Naam *

First Name

Last Name

Geboortedatum *

MM

DD

YYYY

Adres *

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Telefoonnummer *

Country

(###)

###

####

Heeft u gezondheidsproblemen? *

Ja

Nee

Neemt u medicatie? *

Ja

Nee

Heeft u allergiën? *

Ja

Nee

Rookt u? *

Ja

Nee

Heeft u overdraagbare ziekten? *

Ja

Nee

Bent u (mogelijk) zwanger? *

Ja

Nee

Geeft u borstvoeding? *

Ja

Nee

U heeft bovenstaande praktijkrichtlijnen gelezen *

Gelezen en akkoord

Heeft u uw voorschot al betaald? *

Wij vragen u vriendelijk om 80 euro (+18 jaar) of 40 euro (-18 jaar) te storten naar Tandartspraktijk Orthodentes: BE57 0689 5390 8535 met vermelding van uw naam en voornaam. Dit bedrag dient als voorschot voor uw eerste afspraak en is noodzakelijk voor de bevestiging van de afspraak.

Ja